12/05/2022 - Journée mondiale de l'infirmière et de l'infirmier HAD

En ce 12 mai, nous célébrons la Journée Internationale des Infirmières et Infirmiers. Profession majoritaire du système de santé en France - plus de 760 000 professionnels en 2021 tous secteurs confondus* - ils et elles occupent une place centrale dans prise en charge des personnes malades. Entre soins, surveillance, suivi des patients mais aussi prévention, éducation et coordination, nombreuses sont leur missions à l’hôpital comme en libéral.

Aujourd’hui, zoom sur l’équipe infirmière de l’Hospitalisation à Domicile (HAD) qui, à mi-chemin entre la ville et l’hôpital, nous explique les multiples facettes de leurs missions et la particularité de leur travail en première ligne des grandes évolutions du système de santé.

Difficile d’imaginer l’HAD sans l’équipe infirmière. Et pour cause, chacune des prises en charge débute par l’intervention de l’infirmière coordinatrice (IDEC) qui, sollicitée par un médecin prescripteur, évalue la faisabilité du retour à domicile en se rendant à l’hôpital pour rencontrer le patient.

Delphine, infirmière coordinatrice
"Mon travail consiste à préparer, coordonner, organiser le retour à domicile du patient dans des conditions de sécurité satisfaisantes. Mon rôle est donc à la fois de rassurer le patient et/ou son entourage mais aussi d’optimiser les conditions pour favoriser le maintien à domicile, parfois dans les situations de fin de vie lorsque c’est le choix du patient."

Evaluation clinique du patient, rencontre de l’entourage, commandes de matériel, récupération des ordonnances et comptes-rendus hospitaliers, l’IDEC a pour mission de mobiliser tous les professionnels acteurs de la prise en charge du patient, du médecin aux logisticiens, et de présenter le projet de soins à l’équipe de l’HAD.

Delphine, infirmière coordinatrice
"Pour le métier d’IDEC, connaître à la fois la prise en charge à domicile mais aussi le monde l’hôpital est un atout, car l’HAD est à mi-chemin. Il est très important de connaître le fonctionnement de l’hôpital et d’avoir travaillé sur « le terrain » pour comprendre les rouages, le rythme des entrées-sorties et savoir nouer des liens avec les hôpitaux prescripteurs."

Tout le long du séjour en HAD

Le jour de l’admission et durant tout le séjour, l’équipe infirmière prend le relais. Les infirmières et infirmier « du terrain » (IDE), sur route chaque jour, se rendent chez les patients pris en charge pour effectuer les soins et les adapter au domicile et à l’entourage. Sur leur tournées, ils rendront visite à 1,2,3,4,5… patients, chacun avec leurs spécificités.

Isabelle, infirmière équipe du soir
"Dans mon métier, il n’y a jamais de routine, c’est la grande particularité. Tous les jours, je rencontre des situations différentes et je dois m’adapter en fonction des patients et surtout en fonction des domiciles. En HAD, et par rapport à l’hôpital, l’infirmière n’est pas en “terrain conquis”, [et il faut] savoir adapter son comportement. En fonction des patients chez qui l’on se rend, on traverse des milieux socio-professionnels très différents. Concrètement, pour effectuer mon travail et réussir à échanger avec chacun des patients, je dois adapter mon attitude et parfois adapter mon vocabulaire. Il ne faut jamais tomber dans le jugement, et faire preuve de respect pour que le lien s’établisse."

Thibault, infirmier équipe du matin
"A cause du temps passé sur la route, dans la circulation dense en ville, il m’arrive parfois d’arriver « à crans » chez un patient. Mais dès que j’intègre le domicile, tout est différent : on est le « soignant », celui qui soigne et le patient nous a attendu depuis le matin tôt. Alors, tout de suite, je reprends mon calme, et une position d’aidant. C’est d’autant plus important que je dois m’adapter à l’environnement du patient en prenant en compte plein de paramètres. […] Être infirmer en HAD demande des compétences de communication. Il faut savoir créer un bon contact avec les patients."

Relations avec les collaborateurs et pluridisciplinarité

En lien avec le médecin, les cadres de coordination et de santé, les professionnels des soins support (diététicienne, psychologues, assistantes sociales…), mais aussi le service logistique, les IDE sont les yeux au domicile pour l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire de l’HAD. De fait, ils et elles participent aux réévaluations et réadaptations permanentes du projet thérapeutique tout au long du séjour en HAD et particulièrement pendant les réunions pluriprofessionnelles (RPP) hebdomadaires : ajustement du matériel installé au domicile, évaluation du contexte social, transmissions des rendez-vous à l’hôpital…

De plus, ils et elles exercent dans certaines situations des missions de coordination avec les intervenants externes partenaires comme les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes dans le cadre de partenariats avec les établissements de Soins de Suite et de Rééducation (SSR), ou avec leurs pairs, les infirmiers libéraux.

Isabelle, infirmière équipe du soir
"La particularité est qu’on est seul, seul sur la route et seul au domicile des patients. Cela peut être une difficulté, mais bien heureusement il y a une solidarité entre collègues. On fait appel les uns aux autres. Lorsque chez certains patients les soins sont prévus en binôme, c’est tout de suite réconfortant et plus facile. L’un s’occupe du patient, pendant que l’autre peut faire de la relation d’aide avec l’entourage. On canalise la situation plus facilement."

Thibault, infirmier équipe du matin
"[…] Bien sûr, il y a les collègues : nous sommes très solidaires. On échange beaucoup sur les patients, on s’appelle très souvent pendant la journée pour faire les transmissions. Enfin… on s’envoie des mémos vocaux, c’est plus pratique ! Très souvent, on réfléchit ensemble pour réajuster le projet de soin, on se soumet nos avis. Ensuite, il y en a toujours un qui arrive à synthétiser et à proposer des ajustements ou des réadaptations du plan de soins au médecin coordinateur."

Soins

En HAD, les IDE assurent les soins trop complexes, lourds ou techniques pour être pris en charge en ville durant le maintien à domicile. En fonction des pathologies, les soins peuvent être ponctuels ou continus et parfois couplés à des soins de nursing. La maitrise technique est donc une compétence clé pour garantir à la fois la qualité de vie et la sécurité des soins à domicile, en particulier pour les pathologies nécessitant une surveillance médico-soignante rapprochée.

Isabelle, infirmière équipe du soir
"En HAD, il faut savoir être autonome, car on est souvent seul. La maîtrise des soins est indispensable. Même si nous pouvons faire appel au médecin coordinateur, il n’est pas présent à l’instant précis. La technique est très importante. En HAD, les soins sont complexes et certains demandent l’asepsie la plus totale comme les ponctions pleurales ou les réfections de pansements de thérapie à pression négative. Il faut donc les maitriser, connaître les protocoles et la technique en elle-même."

A l’HAD, la profession d’infirmier est également représentée par les cadres de santé et les cadres de coordination. La cadre de coordination est responsable de l’application et l’évaluation du projet de soins des patients tout au long du séjour, de l’admission au possible relais en fin de prise en charge. Elle accompagne, soutient et coordonne l’équipe soignante sur le terrain avec qui elle est en lien direct.

Raphaëla, cadre de coordination

"J’ai une formation d’infirmière puéricultrice et j’ai une expérience de soignante « sur le terrain » comme on dit. C’est ce qui m’aide le plus pour accompagner les IDE et les aides-soignants de mon équipe. Grâce à mon expérience et aux souvenirs de mon propre encadrement, j’ai conscience des choses réalisables et des choses plus difficiles à mettre en place ou qui nécessitent une aide rapprochée. Pour accompagner l’équipe sur les grands axes de développement de l’HAD, je privilégie la concertation et nous trouvons des solutions ensemble. […] Si les infirmières/infirmiers rencontrent une difficulté sur un soin spécifique, mon rôle est de les orienter vers la bonne personne de l’HAD ou de leur transmettre une fiche technique, une procédure détaillée qui les aidera."

D’autre part, la cadre de coordination assure les transmissions à l’ensemble des intervenants de la prise en charge internes comme externe.

Raphaëla, cadre de coordination
"Pour pouvoir coordonner il faut surtout faire preuve de communication. C’est la chose que je fais le plus au quotidien, et par plusieurs moyens : par téléphone, e-mail, sur les antennes…. En tant que cadre de coordination je suis la plaque tournante pendant le séjour HAD. J’interagis toute la journée avec les soignants, les médecins, les services hospitaliers, les laboratoires, mais aussi avec le patient. […] Mon métier est fait d’échanges riches à la croisée de plusieurs métiers de la santé. Dans toute cette coordination, le plus difficile c’est d’arriver à recueillir toutes les informations…"

Anaïs, cadre de coordination
"La plus grande compétence pour un infirmier ou une infirmière à domicile devient l’adaptabilité. Il faut pouvoir en effet s’adapter aux évolutions des soins et des pratiques en lien avec le tournant numérique qui s’opère dans le système de santé. Les nouvelles technologies comme celles qui permettent désormais la téléconsultation, mais aussi l’utilisation généralisée du dossier de soins informatisé et de toutes les applications numériques (e-santé) transforment la façon de travailler."

Le secteur de l’Hospitalisation à Domicile est traversé par de grandes mutations qui mettent au défi les infirmiers et infirmières de s'adapter à de nouvelles situations pour permettre aux patients le retour à domicile.

La collaboration territoriale avec les infirmiers libéraux (IDEL) s’est notamment développée et permet de réduire le risque de rupture du parcours de soins des patients. Annoncée dans la Feuille de route des HAD 2021-2026, l’organisation territoriale sanitaire autour du personnel infirmier est un des axes principaux d’amélioration. A l’HAD de la Fondation, ce travail est mené par la Direction des Soins mais également les infirmiers de régulation. La construction de la prise en charge mixte passe par une organisation autour de la répartition des soins et des transmissions. Pour cela, l’HAD partage ses ressources, met à disposition les outils documentaires et développe une offre de formation pour les IDEL.

Depuis 2021, des temps apprenants ont été mis en place et se poursuivront sur de nombreuses thématiques : droits des patients, montage des lignes, circuit du médicament, attendus de la traçabilité des soins... car à l’HAD l'objectif est de développer les compétences soignantes et d'améliorer continuellement la qualité de prise en charge. Dans cette dynamique le parcours d’intégration des nouveaux arrivants a aussi été révisé pour mettre en place des formations Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD), Soins palliatifs et de Prévention du Risque Infectieux.

Ainsi, les infirmier.e.s du secteur adulte, les infirmières puéricultrice, les cadres infirmiers, les infirmières coordinatrices, les infirmiers de régulation, en collaboration infirmiers libéraux conventionnés, participent chaque jour à la réalisation du projet thérapeutique des patients et honorent leur souhait de retour à domicile.

En cette journée internationale qui leur est dédiée, nous les remercions pour leur investissement, leur implication, leur écoute et leur professionnalisme.

Créer du sens pour accompagner le changement est la perspective de cette année 2022.

Remerciements tous particuliers à Isabelle, Thibault, Delphine, Raphaëla et Anaïs pour leur témoignage et le récit passionné de leur quotidien.

*Démographie des professionnels de santé, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), en ligne https://drees.shinyapps.io/demographie-ps/, consulté le 04/05/2022